Vyúčtování VZP za rok 2011
Vážení,
vzhledem k tomu, že jsem dostal několik shodných dotazů k problematice výpočtu úhrady preventivní prohlídky u gynekologa v rámci vyúčtování VZP za rok 2011, zasílám metodiku VZP, podle níž byl výpočet kalkulován.
- Celková výše agregované platby za prevenci je stanovena ve výši 632 Kč a zahrnuje komplexní preventivní péči na jednu pojištěnku za celý rok vykazovanou těmito výkony: 63 051, 63 061, 63 022, 63 532 a dále obsahuje cenu 100 Kč jako bonifikaci za provedenou preventivní prohlídku.
- Zdravotnické zařízení bude vykazovat výkony standardním způsobem, aby zůstala zachována kontinuita ve vykazování jednotlivých výkonů.
- Podmínkou pro úhradu prostřednictvím agregované platby je vykázání výkonu 63 051, přičemž frekvenční omezení vykazování tohoto výkonu se nemění.
- Vyšší počet vykázaných výkonů, které jsou součástí agregované platby za prevenci, nebude mít vliv na výši agregované platby.
- Ostatní výkony, které nejsou součástí agregované platby za prevenci, budou hrazeny standardním způsobem uvedeným v Čl. 3 odst. 5 písm. a).
- Nezbytnou podmínkou pro úhradu agregované platby za prevenci je nutná registrace pojištěnky u daného zdravotnického zařízení.
- Průměrná úhrada za zdravotní výkony na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce v referenčním období bude snížena o skutečně vykázané a uznané výkony v souvislosti s poskytnutou prevencí v roce 2009 a dále bude snížený i počet URČ v referenčním období o ty pojištěnky, na jejichž rodné číslo byly vykázány pouze kódy, které jsou součástí agregované platby za prevenci.
- Z referenčního období budou tedy odečteny všechny vykázané výkony 63 051 a 63 061; výkon 63 022 bude odečten maximálně ve stejném počtu jako výkon 63 061, výkon 63 532 pak maximálně ve dvojnásobném množství jako výkon 63 061. Uvedené výkony budou odečteny s hodnotou bodu 1 Kč.
Z bodu 8) vyplývá, že do balíčku jsou zahrnuta všechna opakovaná kolposkopická vyšetření, ať už jsou provedena z jakéhokoli důvodu. Princip úhrady je postaven stejně, jako u úhrady cytologických vyšetření. Při kalkulaci balíčku bylo počítáno, že každá druhá pacientka bude mít vykázány dvě kolposkopie (a další související vyšetření) za rok. Medicínský důvod k vyššímu počtu evidentně absentuje. Problematický je bod 1) zmíněného materiálu. Mohl by být vykládán tak, že v hodnoceném období se odečtou všechny vyjmenované kódy. Dohoda mezi VZP a SSG ČR umožňovala odečtení těchto kódů dle stejných kritérií, jako v období referenčním (bod 8). O realizaci výpočtu pokračují jednání. Pokud by ve Vašem případě VZP postupovala jinak, než dle dohody, odvolávejte se na příslušné pobočce.
Na individuální dotazy na toto téma již opravdu nemohu odpovídat. Pokračuji v intenzívních jednáních s VZP o vyúčtování za rok 2011 a zároveň se všemi ZP o úhradách pro rok letošní. Pokud máte další nejasnosti, přijeďte příští neděli do Čestlic, nebo kontaktujte své regionální zástupce ve výboru SSG ČR.
S pozdravem a díky za pochopení
Vladimír Dvořák
